解剖学とは、生物学の一分野である形態学の、さらにその一分野で「生物体の正常な形状、大きさ、構造及び各部位における諸臓器の位置的関係を研究する学問」である。

この定義に基づくと「解剖学からみた腰痛・膝痛」ということはあり得ないのである。

そこで観点を変えて、「この定義を踏まえて腰痛・膝痛をきたす異常状態とはどのような変化を生ずるのかを究明することが臨床上のキーポイントである」という立場から腰痛・膝痛をとらえたい。

腰痛は人類の生涯に約８０％の人々が経験するといわれている。

腰部の不快感や疼痛の原因は、その大部分が力学的な原因によるものであるといわれている。

腰痛を訴える患者の症状の分析と診察の結果を評価するにあたって、機能解剖の基本的知識を持っていれば、適切に評価し効果的な治療を行うことになるのである。

頭部から尾骨先端までの体幹骨の後面領域を背部という。

被検者の両上肢を体側に下垂した状態で観察する。

外後頭隆起、後正中溝を触知する。

正中仙骨稜は仙椎の棘突起が互いに癒合したもの、殿裂の最上方部位の皮下にこれを触れる。仙骨裂孔は仙骨下端の後面をなす部位に位置し、脊髄の硬膜外腔がこの高さで終わる。仙骨裂孔は、尾骨先端から上方に約５�pの殿裂の皮下でこれを触れる。

胸郭上外側面は、肩甲骨とこれに付着する筋群によって被われている。

肩甲骨は第１肋骨 〜 第７肋骨の後面に位置する。 肩甲骨内側縁は高まりをなし、その上端には上角（内上角）を触れる。

肩甲棘はその全長にわたって触知できる。

腰部の下外側部では腸骨稜の全長を触知できる。腸骨稜最高点は第４腰椎棘突起の高さにあり、前端には上前腸骨棘があり、その上方約５�pの部に腸骨結節（腸骨稜結節）がある。後端には上後腸骨棘があり、第２後仙骨孔及び仙腸関節中央の高さに位置する。

成人の脊髄の下端は第１腰椎 〜 第２腰椎棘突起下端の高さにある。小児では、第３（第４）腰椎棘突起の高さまで下降していることもある。成人のクモ膜下腔の下端は第２腰椎下端の高さに一致している。

脊柱は体軸をなし、脊髄を入れこれを保護する。また、頭部及び体幹の重みを支えて、下肢に伝える役割を果している。椎骨と椎間板とが交互に重なっているので可動性が生じる。椎間板は脊柱全長の約１/４の長さを占めている。

脊柱を構成する椎骨の基本形は、前方の椎体と後方の椎弓とからなり、椎弓からは３種７本の突起（棘突起１本，横突起２本，関節突起４本）が出ている。

椎骨の基本形をなす。

腰椎は椎体，椎弓ともに強大である。棘突起は短く偏平四辺形で後方に水平に突出している。肋骨突起は細長い。副突起（横突起が退化したもの）が肋骨突起の根部の後側にあり、乳頭突起が上関節突起の上方にある。

５個の仙椎が癒合して仙骨となる。

仙骨の前面と後面に４対ずつの前仙骨孔と後仙骨孔がある。後面で第４仙椎と第５仙椎の左右椎弓板が癒合せず仙骨裂孔となる。

椎間板の厚みの総和は脊柱全長の約１/４である。頸椎部と腰椎部の椎間板は厚く、同部の運動性を高めるのに役立っている。第１頸椎と第２頸椎との間、仙骨及び尾骨内には椎間板がない。

椎間板は中心部の髄核とそれを取り囲む線維輪からなっている。

線維輪は線維性軟骨でつくられている。そこに含まれる膠原線維は、全体としては同心円状に配列しているが、一部は斜めに走行する膠原線維の小束が交錯している。

また、線維輪の周辺部の膠原線維は前方では前縦靭帯に、後方では後縦靭帯に強固に結合している。

髄核は多量の水分と少量の膠原線維及び軟骨細胞を含むゼラチン様物質の卵形状塊である。

脊柱における椎体間の連結は、第１頸椎と第２頸椎間の連結を除き、上位椎骨体の下面と下位椎骨体の上面との間の軟骨結合及び上位椎骨の下関節突起と下位椎骨の上関節突起との間の滑膜性連結である。

椎骨体の上面と下面は薄い硝子軟骨板で被われ、この椎骨体の間に椎間板が接続する形で椎骨が連なっている。

椎骨体間の連結を後頭骨から仙骨までの間の椎体の前面を前縦靭帯が、後面を後縦靭帯が補強している。

上位椎骨の下関節突起関節面と下位椎骨の上関節突起関節面との間の滑膜性関節（平面関節）である。補強靭帯には棘上靭帯、棘間靭帯、黄色靭帯がある。

頸椎前弯、胸椎後弯、腰椎前弯、仙骨尾骨後弯である。

高齢者では、椎間板が萎縮するために脊柱の長さの減少と頸椎部、腰維部の前弯が減少する。

利き腕の関係で左右いずれかの方向への側弯を認めることはあるが、一般的には真直ぐの状態が正常である。

脊柱を構成する椎骨及び椎間板は、強力な靭帯で連結されているので、個々の連結部での動きは極めて少ないが、脊柱全体としては動きが集積されるので、かなりの可動性を有する。

頸椎部及び腰椎部で良く行われる。胸椎部では制限される。

頸椎部及び腰椎部で良く行われる。胸椎部では制限される。

腰椎部で最も良く行われる。

背部の筋を３筋群に分ける。

深層の筋群で

腸腰動脈の分枝（内腸骨動脈由来）外側仙骨動脈の分枝（内腸骨動脈由来）が分布する。

背部の静脈は脊柱の外側で、頭蓋から尾骨までの間を外椎骨静脈叢と脊柱管内の内椎骨静脈叢が分布している。

外椎骨静脈叢からの静脈血は、椎骨静脈、肋間静脈、腰静脈、外側仙骨静脈のいずれかに流入する。

内椎骨静脈叢と外椎骨静脈叢との間には、多数の吻合血管がある。それらの血管や静脈叢の血管には弁がないか、あっても不完全であるので血圧の差によって血流の方向が変化する。

頸背部の皮膚のリンパ管は深頸リンパ節に入る。

体幹背部の皮膚で腸骨稜より上方のものは腋窩リンパ節に入り、下方のものは浅鼠径リンパ節に合流する。

深リンパ管は一般に静脈に沿って走行し、深頸リンパ節、後縦隔リンパ節、大動脈リンパ節、仙骨リンパ節のいずれかに合流する。

背部の皮膚と固有背筋には、３１対の脊髄神経後枝が分節状に分布している。

脊髄神経後枝は椎間孔を出て、下外側方に走行して椎間孔より下方の皮膚に分布する。

各髄節による皮膚の支配領域は、かなり重複している。

腰神経の後枝は胸神経と同様に内側枝と外側枝とに分かれて皮膚と筋に分布する。

第１〜第３腰神経後枝の外側枝は上殿皮神経を構成して上殿部の皮膚に分布する。第４、第５腰神経後枝は固有背筋に分布するが、皮膚へは分布していない。

第１仙骨神経後枝から第４仙骨神経後枝は後仙骨孔から、第５仙骨神経後枝は第５仙椎と尾骨との間から、尾骨神経は第１と第２尾椎の間から出た後、内側枝と外側枝に分かれる。

第１〜第３仙骨神経後枝の外側枝は中殿皮神経を構成して殿部中央の皮膚に分布する。

脊髄は延髄の続きで脊柱管内にあり、後頭骨の大後頭孔（大孔）から第１または第２腰椎下端の高さに位置している。

脊髄は円柱状をしているが、頸膨大部（頸部：腕神経叢）と腰膨大部（腰部：腰神経叢、仙骨部：仙骨神経叢）の２箇所は、上肢及び下肢に分布する神経の配出部であるので太くなっている。

脊髄の下端は脊髄円錐を形成し、その先端から終糸という糸状構造物が伸びて尾骨後面に達している。

脳と同様に脳の被膜の続きで硬膜、クモ膜、軟膜の３枚の被膜で被われている。

クモ膜下腔には脳脊髄液があり循環して静脈管に流入する。

脊柱は人間が２本足で起立して身体を支持するには、静的支持と動的機能が必要である。

脊柱は各椎骨の機能ユニットの合成で成り立っている。そして、起立位で支持し、抗重力位で歩行や諸動作を可能にしている。

機能ユニットは前節(椎体間連結）と後節（椎間関節）の二部から成り立っている。

正常を知り正常よりの異変を認めること、異常肢位又は動きを再現することによって痛みを再現すること、および痛みが起こるメカニズムを理解すること。

静的脊椎で腰痛を発症している状態の大部分は、腰仙角の増加による腰部前弯増強によるものである。

腰椎の動きによる痛みは、脊椎の欠陥に動力学的障害が伴うか、正常な脊椎に不適に作用することによる。

動的痛みは感受性組織を刺激することによる。

筋収縮が過労になると筋組織の虚血を起こして痛みを起こす。

治療の基本は不全とみられるものを矯正する。また、正常な動きに反する肢位や動き、それに痛みを再現する肢位や動きを矯正することである。

仰臥位で股関節と膝関節を屈曲して体幹を屈曲して丸くなる。

仰臥位で膝を律動的に胸部につけさせる。

保護的伸張運動は、長坐位で一方の下肢の股関節を屈曲して胸につけさせ、他方の下肢を膝伸展位で保持する。

壁から少し離れて起立し両手掌で身体を支持し、一方の下肢を前方にだし膝を屈曲させる。後方の下肢は膝伸展位で踵を床につけてしばらく保持する。

仰臥位で下肢伸展位で床につけて保持する。

仰臥位での骨盤傾斜運動を立位で行う。

腰椎平低は腰仙角が減少し腰椎のカーブが少ないことである。この姿勢では後方関節が分離して体重負荷も減少する。従って靭帯へのストレスが少なくなって筋のトーヌスと靭帯バランスが平衡に保たれる。これが脊椎の疲労軽減になるのである。

壁から少し離れて横向きに立ち、脊椎を壁の方へ側屈させる。同時に壁側の大腿筋膜張筋も伸展される。

椎間板への過剰な力、繰りかえされるストレス、油圧メカニズムへの長期間に及ぶテンション又は不良輪の存在によって起こる。

疼痛は腰部、殿部、下肢に現れる。坐骨神経痛の病歴を示す。

疼痛発症のメカニズムは、後縦靭帯の刺激によるものである。脊柱起立筋のスパスム疼痛もある。椎間孔での神経根圧迫刺激の発痛は下腿の下方に放散する。

痛みは前屈や咳、くしゃみで悪化することがある。

痛みは腰部のみ又は下肢のみあるいは両者同時に起こる。

痛みの性状は鋭、鈍、持続性又は間欠性で、しびれ感を伴うことがある。

神経根の刺激による痛みは股関節周囲に起こり、それより遠位への放散はない。神経の牽引は必ずしも痛みを起こさない。過敏な神経の圧迫で痛みが起こる。

腰椎の伸展で下肢への放散痛があれば、腰椎上部及び下部の椎間板ヘルニアを示す。

椎間板内圧は仰臥位で立位の内圧より３０％少なく、坐位より５０％少ない。従って坐位の内圧が最も高い。

ＳＬＲＴは診断価値が高い。

ＳＬＲＴのはじめの１５〜３０°の挙上では椎間孔での神経根の動きは起こらない。６０〜８０°での神経根の動きは最も大きく２〜５�oである。

【神経学的検査】

脊髄神経レベルとその支配領域の筋力、感覚及び深部反射等との関連から障害部位を特定する。

保存的療法が有益なケースが多い。

【外科的手術の適応】

＊ 外科手術は最後の手段と考える必要がある。

腸骨稜はその全長にわたって触知できる

坐骨結節は下殿部で容易に触知できる

大転子は大腿外側上部表面で触知できる

大腿内側上部で鼠径靭帯の下部にある陥凹部で鼠径靭帯、縫工筋、長内転筋で区画された部位である

膝の後面にある菱形の深い凹みである

脛骨及び腓骨はその全長にわたって触知できる

足関節の前面で内側から前脛骨筋腱、長母指伸筋腱、長指伸筋腱、第３腓骨筋腱を触れる

股関節は大腿骨頭と寛骨臼との間の滑膜性関節で、球関節（臼状関節）である。寛骨臼の周囲には線維性軟骨の関節唇があり関節窩を深めている。

関節包は関節唇より外で寛骨臼縁と大腿骨頭の関節軟骨縁に付着している。

補強靭帯には腸骨大腿靭帯、恥骨大腿靭帯、坐骨大腿靭帯、寛骨臼横靭帯、輪帯がある。なお、大腿骨頭靭帯は関節内にあって大腿骨頭動脈（導靭帯）を導いている。

距腿関節は脛骨下端関節面及び内果外側面、腓骨の外果内側面と距骨滑車との間の蝶番関節である。

関節包を補強する下横脛腓靱帯、内側靭帯（三角靭帯）は強大であるが、外側靭帯は弱いものである。

殿部の皮膚を支配する知覚神経は、脊髄神経前枝によるものと、後枝によるものとがある。

膝の後面にある菱形の深い凹みで、上外側部を大腿二頭筋、内側部を半腱様筋、半膜様筋が境している。また、下方は腓腹筋外側頭と内側頭が境している。

膝を屈曲位にして膝窩動脈を触知することができる。膝関節外側部の腓骨頭に大腿二頭筋が付着し、外側側副靭帯が起始している。大腿二頭筋腱の内側に沿って総腓骨神経が走行しているのが触知できる。さらに、外側側副靭帯が腓骨頭の上部でまた、大腿骨外側上顆の上部で腸脛靭帯を触知できる。

膝の前面では膝蓋骨及び膝蓋靭帯を容易に触れる。その両側に大腿骨及び脛骨の内側顆及び外側顆を触れる。内側では大内転筋、半腱様筋、縫工筋、薄筋（浅鵞足）、半膜様筋（深鵞足）等の腱を触知できる。

大腿動脈が膝窩動脈となり、膝窩筋下縁の高さで前及び後脛骨動脈に分かれるまでをいう。膝窩動脈からは内側と外側の上膝動脈、中膝動脈、内側、外側の下膝動脈の枝を出す。このうち中膝動脈と下膝動脈が半月板の外側１/３に分布している。静脈は伴行静脈である。

膝窩リンパ節は膝窩部の脂肪組織内に数個ある。

膝窩動脈に沿って下行する。経過中に内側腓腹皮神経、筋枝、関節枝を分枝する。

大腿二頭筋内側に沿って下行し、腓腹筋外側頭を貫いて外側に出る。

膝関節は大腿骨と脛骨の内側顆及び外側顆と膝蓋骨との間の滑膜性関節で、蝶番関節である。なお、大腿骨と膝蓋骨との間の関節は平面関節である。関節内の大腿骨と脛骨との間には、膠原線維性軟骨の内側半月板と外側半月板があり、両骨の適合をよくしている。

動作は基本的には屈曲と伸展で軽度の回旋ができる。又伸展位ではわずかな外転と内転が可能である。大腿骨下端の関節面の前部は、大腿膝蓋面で膝蓋骨が滑動し、膝伸展メカニズムには不可欠である。下部は脛骨面である。脛骨上端の関節面はプラトーで内側関節面は楕円形で丸い外側面よりも深い。これらの全関節面は、厚さ３〜４�oの軟骨で覆われている。

関節包は前後面は緩く、内外側は強固になっている。上部は大腿骨の軟骨縁の近く、脛骨では側副靭帯付着部のやや下方に付着している。また、関節内では滑膜が十字靭帯の前方へ走るので十字靭帯は関節包外にある。

半月板は大腿骨顆と脛骨顆の相対関節面の間にある彎曲、くさび型の線維性軟骨であり、両骨間の圧を分散させ、関節の弾性を増す補助として働き、さらに関節の滑りをよくしている。

内側半月板は幅約１０�oで彎曲し、前角は脛骨の前縁及び前顆間棘に結合している。さらに、外辺周囲は関節包及び内側側副靭帯に連結している。

後方では関節包と半膜様筋腱と連結している。

外側半月板は幅約１２〜１３�oで、彎曲は大きく指輪型である。前角と後角は共に直接、顆間隆起に付着し、さらに後十靭帯に連結している。

補強靭帯には膝蓋靭帯、内側側副靭帯、外側側副靭帯、斜膝窩靭帯、十字靭帯（前十字靭帯は膝の伸展位で安定させ、過伸展を防ぐ。後十字靭帯は、はじめの滑動で引き綱として作用し、正常な膝屈曲を助ける。）、膝横靭帯がある。

各筋の付着腱下にある滑液包である。

膝関節の屈曲又は伸展は大腿骨に対しての脛骨の滑動と同時に回旋を伴っている。伸展では大腿骨に対して脛骨の外旋があり、屈曲では内旋が伴う。はじめの２０°はロッキングをおこし、その後の屈曲はグライディングを伴う。

靭帯は屈曲２０°から弛緩し滑動と軸回旋を可能にする。また、全伸展では軸回旋は不可能で、大腿骨に対する脛骨の外転、内転は不可能である。

全伸展位からの屈曲は膝窩筋の収縮によって内旋を伴ってはじまりハムストリングの収縮によって起こる。靭帯は屈曲が始まると弛緩する。

半月板は屈曲、伸展時に脛骨と共に動く。

前十字靭帯と側副靭帯は伸展時に緊張し、屈曲時に弛緩し軸回旋が可能となり回旋軸は後方に移動する。

大腿四頭筋が収縮して膝が伸展すると膝蓋骨は上方に引かれる。

半月板損傷の原因は圧迫、牽引などの機械的因子によることが多い。

無理で過剰な動き、屈曲回旋や伸展回旋で膝に体重を負荷して損傷を起こすことがある。内側半月板は全周縁でカプセルや側副靭帯と結合しているので、損傷を受けやすい。

疼痛は半月板断裂そのもので起こるのではなく、周辺の付着部に損傷が起こり関節腔で急性滑膜反応が起こることによる。

軟骨の血管分布のない部の断裂は治癒しない。半月板切除で除去された部位は膠原組織で置き換えられる。

半月板損傷による痛みは重篤である。貯留液がたまるがそれがない場合は関節外の損傷を疑う必要がる。圧痛が全関節線にあれば半月板の周辺付着部の断裂を示す。

痛みは多くの場合後方にみられる。これは断裂が前方に起こることが少ないからである。

仰臥位で股関節膝関節を屈曲して踵を殿部に付ける。下腿を内旋させて外側半月を、外旋させて内側半月板を調べる。そして膝を全伸展させて疼痛性のクリックがあれば損傷である。

腹臥位で、膝を９０°屈曲させて下腿を回旋し、同時に上方へ牽引する。

膝伸展位で関節裂隙部を圧迫すると圧痛が前方に起こり、屈曲で圧迫すると圧痛が後方に移動する。

腹臥位で膝を過屈曲し、下腿を内旋又は外旋させると痛みが起こる。

骨関節症は分類のいかんに関わらず、その病理メカニズムは不明である。

骨関節症の病態は関節軟骨の変性で、のちに周縁部に骨棘が形成し、軟骨下骨の変性、骨髄の変化、滑膜の線維化及びカプセルの肥厚を伴う。

初期の退行性変化は滑膜炎が起こり、関節液の貯留、ＲＯＭ制限、カプセルの肥厚及び周縁部の骨棘が形成されるまでは無症状である。痛みは骨棘の広がり、骨変化による骨膜の伸張、関節周囲筋のスパスムによって起こると考えられている。

腰痛・膝痛は、はり、きゅう、マッサージ治療の適応疾患として最も多くの患者を取り扱うものである。日々の臨床をとおして治療効果を上げ、患者さんの期待に応える事の難しさを痛感しつつ、思考錯誤をしている。

臨床に際しては、常に「患者に学び基本に返り着実に前進するために研究努力することで臨床家として実力をつけることができる」と確信している。

臨床家にとっては基礎医学、とりわけ臨床解剖を理解することの重要性を考えたとき、そのための一助になればと願っている。